Preživite pregled pri zdravniku

sedel je na stolu, dihal je počasi in globoko, kašljal ni.

Triažni sestri je povedal, da misli, da je prehlajen. Pred tem je več dni kašljal in pomislil, da bi morda moral obiskati zdravnika. Triažna sestra ga je pogledala. Njegovi vitalni znaki so bili primerni – mogoče je imel nekoliko nižjo saturacijo, vendar na splošno ni bil videti preveč bolan. Tako ga je poslala sedeti v čakalnico urgence na koncu hodnika. In tako sem ga tudi spoznal.

Bil je natrpan delovni dan z običajnim številom ljudi z različnimi bolečinami (od bolečin v grlu do bolečin v križu) ter ljudi, katerih pes jim je (spet! ) pojedel vsa pomirjevala, ki se dobijo samo na recept. Do trenutka, ko sem spoznal moškega s prehladom, je ta že dve uri čakal v ambulanti. Nadzorna sestra ga je premestila tja, ko je začel v čakalnici kašljati. Ustavil sem se zaprepaden nad podobo, ki sem jo videl na pregledovalni mizi. Dihal je hitro, vdihnil je približno 30-krat na minuto, in se ob vsakem vdihu oprl na ramena. Ustnice je imel pomodrele. Obrnil sem se in se napotil k najbližjemu telefonu.

Ta moški je čez tri dni umrl. “Najhujši primer PCP, ki sem ga kdajkoli videl, ” je rekel nadzorni zdravnik na urgenci in kot vzrok smrti tega, za aidsom obolelega pacienta navedel pljučnico Pneumocystis carinii. Kaj je šlo narobe? Triažna sestra se ni zmotila. Preprosto ni bil videti tako zelo bolan. Ali se je premalo pritoževal? Je bilo narobe, ker ni omenil, da je okužen z virusom HIV? Ali se je bal, kaj bi se lahko zgodilo, če bi to omenil? Mar je bil tako slab in bolan, da je tiho sedel in hranil moči za vsak vdih? Preprosto ni bil videti tako bolan.

Nikoli ne bom vedel. Vendar sem pri sebi sklenil, da bom, če bom prišel v bolnišnico zaradi pljučnice, veliko kašljal in zganjal nemir. No, mogoče ne. Ker je načinov, kako sebe in svojo težavo predstaviti zdravniku, veliko. In marsikateri od teh je lahko, ko se zdravnik in pacient vidita prvič v življenju, neprimeren.

Kadarkoli vstopim v ambulanto, v kateri me že čaka pacient, se poskušam za hip ustaviti med vrati in si ogledati situacijo. Hočem si jo ogledati, preden bi name vplivale informacije, osebnost pacienta ali karkoli drugega, kar ni celotna klinična slika. To počne oz. vsaj poskuša početi večina zdravnikov. Imenuje se pregled med vrati in je lahko najpomembnejši trenutek vašega pregleda. Ta trenutek med vrati je podlaga za vse, kar se bo v nadaljevanju dogajalo, in usmerja vašega zdravnika, ko poskuša ugotoviti, kateremu delu vaše zgodbe mora posvetiti več pozornosti, katerega naj ne upošteva, kateri potrebuje razlago in ka­teri deli govorijo sami zase.

Medtem ko so prvi vtisi pomembni, so lahko tudi napačni. Ker je večina zdravnikov pod hudim časovnim pritiskom, lahko od trenutka med vrati do diagnoze mine le nekaj minut. Zaradi taki delovnih razmer so torej zdravniki v veliki skušnjavi, da ‘pokupčkajo’ paciente v kategorije. Ljudi razvrščamo v skupine glede na to, kar že vemo o njih; tako pacient, ki sedi na preis­kovalni mizi, ni nič več ali manj, kot so njegova okvarjena pljuča, cirotična jetra ali diabetes. Kar je v redu, dokler vas diabetik ne preseneti še z nečim novim in nepovezanim: težkim vaskulitisom ali rakom. S tako skrajšanim diagnostičnim procesom se ta začetni vtis močno popači. Če je napačen, vas lahko zdravnik nepravilno kategorizira, kar vam lahko škodi.

V ambulanti je sedel fit moški

v poznih dvajsetih.

"Kaj počne tukaj? ” razmišljam, ko se ustavim med vrati. Takoj sem sumničav. Videti je preveč zdrav, da bi bil tukaj. Navzgor pogleda z izrazom težko prepoznavne zmesi zaskrbljenosti in še nečesa drugega, za kar nisem prepričan, da lahko prepoznam. Mo­goče sramota, zadrega? Je to SPB (spolno prenosljiva bolezen)? Ali hemoroidi?

“Kaj lahko naredim za vas? ”

“No, ” pravi, ko zajame sapo. Tukaj se ustavim za trenutek. “Čutim mravljince. ”

“Mravljince, ” rečem čim bolj nevtralno. Samo eno resnično slabo stvar lahko povežem s tem moškim in mravljinčenjem, ki ga čuti, in to je multipla skleroza. Na misel mi pride sicer tudi Guillain-Barré, vendar se lahko ukvarjam samo z eno stvarjo naenkrat.

“Ja, ” se počasi zbere na mizi, pripravljen, da izbruhne. Verjetno je zaradi te težave prečul noč. “Čutim jih v rokah. ”

“Obeh? ”

“Ja. ”

Oddahnem si. Simptomi MS niso nikoli tako lepo parni. Po nekaj minutah sem že kar prepričan, za kaj gre. Dolge ure se je ukvarjal s projektom, da bi ga pravočasno končal in v prejšnjih dveh tednih je postajal vse bolj utrujen, njegova frekvenca dihanja pa se je začela zviševati. Njegovo telo se je poskušalo prebuditi tako, da si je zagotovilo več kisika. In eden od rezultatov te povišane frekvence je, da se izdihne več ogljikovega dioksida, kot ga telo proiz­vaja, kar povzroči premik v pH-ravnovesju v njegovi plazmi. In ker nevroni ne marajo alkalnega okolja, začnejo mravljinčiti.

No, vsaj predvideval sem, da je to vzrok mravljinčenja, ki ga čuti ta moški. Ker pa sem previden, sem se vrnil na pregled sistemov – široko mrežo vprašanj, ki včasih ulovijo tiste ‘ribe’, ki bi se sicer izmuznile.

“Ste imeli vročino ali mrzlico v zadnjem času? ”

Malo razmišlja. “Sinoči me je malo zeblo. ”

“Nočno potenje? ”

“Ja. Skoraj vsako noč. ”

Mogoče gre za okultno okužbo v njegovi vratni hrbtenici ali pa limfom.

“Glavobol? ”

“O, seveda. ”

“Motnje vida? Škiljenje? ”

“Da, bolj motno je. ”

Mogoče sladkorna bolezen.

“Ste mogoče žejni? Pogosto odvajate vodo? ”

Oči so mu zažarele. “Ves čas, popijem kakih 10 skodelic kave na dan! ”

In tako greva naprej skozi celoten sez­nam vprašanj, pri čemer je prepričan, da je večino teh simptomov imel. Ko sva prispela do povečanih bezgavk, razjed, ki se ne ce­lijo, in nenavadnih modric (tipnih zatrdlin), nisem izvedel nič drugega kot to, da je ta moški zaskrbljen za svoje zdravje.

Če obstaja kaj, kar spravlja medicinsko profesionalno srenjo na rob živcev, je to pacient s panpozitivnim pregledom sistemov. Da zdravniki sovražimo to, imamo več razlogov. Eden je gotovo ta, ker je klinično zelo težko ugotoviti, kateri od odgovorov naj bi imeli odločilen pomen za postavitev diagnoze. Skrbi nas, da bi med splošno zmedo skrivnostnih mravljinčenj in čudnih izpuš­čajev ter utrujenosti na smrt lahko spregledali kaj res pomembnega.

Še en razlog, zakaj ne maramo tovrstne predstavitve, je ta, da večino zdravnikov mo­­tivira resnična skrb za ljudi. Ko mi poveste, da trpite, sem na določeni ravni ganjen, in čeprav sem bil šolan, da svoja čustva previdno uporabljam in jih celo potlačim, so še vedno tam. Ko pa ugotovim, da nekdo s predstavitvijo lažnih težav izrablja moje so­­­čustvovanje, se počutim nekoliko izkorišče­ne­ga. A izšolan sem, da se ne menim za ma­le krivice, ki se mi dogajajo. Te ne bi smele vplivati name, vendar stavim, da to ne drži. Na koncu umirim stvar s preizkusom. Pa-cienta pustim čakati samega nekaj minut (oba potrebujeva odmor) in v skupnih prostorih poiščem papirnato vrečko. Ko jo prinesem v ambulanto, jo pacient gleda z mešanico sumničavosti in groze.

“Tukaj imate. Dajte si jo čez nos in usta ter dihajte. ”

Čez minuto ga vprašam, kako se počuti. Pogleda me čez kupček rjavega papirja.

“Izginilo je! ”

Iztegne roke pred seboj, jih v občudovanju obrača in si jih ogleduje.

Glede na diagnostični test bi lahko bilo huje. MR-ji, lumbalna punkcija – vse, kar vam pride na misel, bi lahko dobil. Papirnata vrečka je naredila le to, da je zadržala izdihan CO2; ko je pacient dihal, se je njegovo acidno oz. bazno ravnotežje urav­nalo in mravljinčenje je izginilo. Rjava vrečka mi je torej pomagala postaviti diagnozo, pacientu pa je pomenila zdravilo. Vendar ni bistveno to, kako dober diagnostik sem, ampak to, kar se ob srečanju ni zgodilo.

Najin pogovor je potrdil diagnozo, ki sem jo postavil med vrati. Njegova težava je bila vsaj trivialna, če že ne namišljena. Kar je pokazal pregled sistemov, je bilo preprosto nemogoče. In zdaj, ko sem ga pozdravil, sem bil vesel, da ga lahko skupaj z njegovo izčrpano domišljijo pustim, da gre nazaj k svojemu peklenskemu delu.

Zanemaril pa sem pomembno vprašanje: kaj je tisto, kar ga je v resnici pripeljalo sem, kaj je resnična zdravstvena težava, katere mravljinčenje je bilo le simptom. Naredil sem klasično napako: pozdravil sem simptom in mislil, da sem pozdravil bolezen. Za začetnike ? ta moški bi moral močno zmanjšati porabo kave. Nato bi moral pustiti svoje delo. In če tega ne bi mogel storiti, bi mu moral pomagati najti način, kako opraviti s stresom pri delu.

Vendar tega nisem naredil. Moja začetna ocena, potrjena z njegovo aktivno domišljijo, me je zaslepila, da sem prezrl očitno dejstvo, da je bil panpozitiven pregled sam po sebi simptom.

Prišel je na rutinski pregled.

Star 37 let, z močno družinsko anamnezo bolezni koronarnih arterij, z visokim krvnim tlakom in sladkorno boleznijo. Njegova glavna težava danes, kot pravi sestra, je ‘utrujenost’. Že ko sem med vrati, vidim bledega, nekoliko sključenega moškega, ki je mogoče malo žalosten, vendar ni v stiski. Je 30 kilogramov pretežak. Debel, rečem sam pri sebi. S težavo vstopam v ambulanto, pričakujoč še en ne-uspešen pogovor o dieti, ki ne vodi nikamor.

“Povejte mi kaj o vaši utrujenosti. ”

V njegovi anamnezi ne zasledim posebnosti. Na koncu delovnega dne, po službi, ki ne zahteva kaj bolj napornega, kot je sprehod do fotokopirnega stroja, pride domov na smrt utrujen, se vrže na kavč in ostane tam, dokler ni čas za spanje.

“Je kaj narobe z mano, gospod doktor? ”

Besedo sem imel že na koncu jezika, ven­dar sem se raje zadržal.

“Ste na kakšni dieti? Pazite, kaj jeste? ”

“Ja, seveda. Poskušam shujšati. ”

“Povejte mi, kaj jeste. ”

In mi pove. Zelo stroga dieta: skleda ovsenih kosmičev za zajtrk, pripravljeno kosilo iz mikrovalovke in še en podoben obrok za večerjo. Po njegovih izračunih s tem zaužije približno 900 kalorij na dan. Ob njegovi nizki stopnji aktivnosti bi moral (na grobo ocenjeno) izgubiti več kot pol kilograma na teden. V resnici pa se je zredil za sedem, odkar sem ga pred enim letom nazadnje videl.

Nekaj se tu ne ujema: ali je moj občutek, ki sem ga dobil, popačen ali pa ni povedal vsega. Mogoče laže sam sebi, predvidevam. Vendar, zakaj mora lagati meni?

Seveda mi laže, zato ker ga sprašujem zanj neprijetna vprašanja, ki ga spravljajo v zadrego. Pacienti mi ves čas lažejo. Mogoče je najpogostejša in najdoslednejša laž, koliko pojedo, temu sledi koliko popijejo, pokadijo in telovadijo (število spolnih partnerjev je naslednje razvpito izmišljeno področje). Če je to torej najpogostejša laž, potem se zdi vse, kar mi 30 kilogramov pretežek moški pove o tem, koliko poje ali koliko v resnici prehodi, nepomembno. Vendar je pomembno. Ob vsem cinizmu (in resnično se sprašujem, ali smo res tako cinični, kot pravimo) živijo zdravniki v istem prepletu prepričanj, navad in čustev kot vsi drugi. Če mi poveste, da pojeste samo 300 kalorij ob vsakem obroku, ne glede na to, kako malo verjetno je to, bo to še vedno zameglilo moje mišljenje in mi preprečilo, da bi rekel tisto, kar je treba reči, in sicer: Imate problem s hrano. Rešimo ga.

Vendar ? a je to resnično tisto, kar je treba reči? Pacientova laž lahko zdravniku pomeni neko vrsto prošnje: Ne ponižajte me, ne izpostavite me, ne soočite me s tis­tim, kar poskušam skriti. Vseeno pa nekaj pri tem pacientu ni laž: je tukaj in ni prišel brez razloga.

Spet sem zgrešil. Kar sem videl, ko sem stal med vrati, ni bila celotna slika. Odločil sem se gledati telo, zato sem spregledal človeka. Med fantazijsko pripovedjo o popolni samokontroli in neizpodbitno resničnostjo moškega, katerega kontrola ne dosega njegovih želja, je nekaj pomembnega. Laž, seveda. Vendar tudi žalost, ki pa bi jo lahko skupaj raziskala, če bi mu posvetil minuto ali dve več pozornosti. Laž ni samo prošnja; je tudi simptom.

Najbolj grozen pogled,

ko stojimo med vrati, pa je pogled na zdravnike. Prva stvar, ki jo lahko opazim, je, da je zdravnik na mizi videti grozno. Njegov obraz je čudne barve. Shujšal je. Videti je zaskrbljen.

“Živijo, ” rečem previdno. “Kako si? ”

“Nisem v redu, ” pravi. In jaz skoraj odskočim. On je eden najstarejših klinikov z drugega oddelka. Poznam ga že iz časov, ko sem hodil na univerzo. Ko me je vprašal, ali bi lahko bil njegov zdravnik, sem bil počaščen. Ne spomnim se, da bi ga od takrat videl več kot enkrat. Na pregled je prišel tik pred koncem delavnika, z zgodbo, katere pomen sva poznala, še preden jo je povedal do polovice: hujšanje, slabost, glodajoča bolečina pod prsnico. Prevzet je bil z občutkom neizogibne usode. Gledal sem ga in čutil močno potrebo, da se umaknem. Ta soba je postala zelo nevaren kraj.

“Poskušal sem ignorirati, ” pravi zdravnik, “vendar sem danes zjutraj, ravno ko sem hotel pogledati svojega prvega pacienta, planil v jok. ”

Skoraj zavpijem: “Kaj si naredil? ” Vendar se še pravočasno ujamem in končam z nevtralnim: “Hmmm? ”

“Preprosto sem se moral opravičiti in oditi ven. Potreboval sem pet minut, preden sem se lahko vrnil nazaj. ” Kolega čaka, vendar nič ne rečem. “Ubožcu sem povedal, da sem pravkar slišal slabo novico. Večino preostalega časa je porabil, da me je pomiril. ” Ustavi se in se zazre proti tabli za testiranje oči ter hitro mežika. “Sovražim, ko poskušajo skrbeti zame. ”

Ponovno se zbere. Strinjava se, kaj mora­va storiti. Naročim slikanje s CT, ki bo pokazalo maso, ki raste v njegovem pan­kreasu. Ko odhajam iz ambulante, se ustavim in obrnem nazaj. “Poklical te bom, ko dobim rezultate, ” pravim. “Kaj pa drugega, ” mi odvrne.

Med vrati stojim še sekundo ali dve ter vidim, kako me gleda. “To sem jaz čez 20 let, ” si rečem sam pri sebi. Gleda me prek tega prepada let in za trenutek vem, kaj čuti.

Pregled med vrati je pomemben

trenutek, saj takrat še nič ni dokončno. Odnos med zdravnikom in pacientom se začne graditi takrat in tam. Veljajo določena pravila: pomembni postanejo izkušnje, znanje in določeno dojemanje. Kot pacient boste lahko dobili tisto, po kar ste prišli. Vendar če lahko v tistem trenutku v vas vidim kaj drugega kot diagnozo, ki čaka, da jo postavim, če vas vidim kot nekoga, ki je povezan z menoj z nečim drugim, kot je golo opravljanje zdravniškega poklica, se nama odpre mož­nost, da sodelujeva pri zdravljenju in da najin odnos postane bolj človeški.

Ne pravim, da je to vaša obveznost. Ko pridete k meni, prinesite samo sebe – to, kar veste, kar čutite, karkoli že ste ta dan. To je vaša naloga. In ko se jaz pojavim med vrati, bom poskusil narediti enako.

Jurij Novakovič

Novo na Metroplay: Kako lahko vzdržujemo mišično maso ter preprečimo težave, kot so sarkopenija in osteoporoza?